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                <div class="card-header card-header-primary text-center">
                  <h4 class="card-title">NOUVEAU CLIENT</h4>
                  <p class="card-category">Veuillez remplir ces champs</p>
                </div>
                <div class="card-body">
                <form action="{{ route('enregistrement.ajouter') }}" method="post" class="text-center items-center">
                {{ csrf_field() }}
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                                    <div class="header">
                                        <h4 class="title">IDENTIFICATION DE L'ELEVE</h4>
                                    </div>
                                    <div class="content">
                                        
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                                                        <label>Prenom</label>
                                                        <input name="eleve_prenom" type="text" class="form-control" placeholder="Prénom" value="{{ old('eleve_prenom') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Nom</label>
                                                        <input  name="eleve_nom" type="text" class="form-control" placeholder="Nom" value="{{ old('eleve_nom') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label for="exampleInputEmail1">Sexe</label>
                                                        <select class="form-control" name="eleve_sexe">
                                                            <option> Masculin </option> 
                                                            <option> Féminin </option> 
                                                        </select>
                                                    
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Date de Naissance</label>
                                                        <input  name="eleve_date_naissance" type="text" class="form-control" placeholder="Date de Naissance" value="{{ old('eleve_date_naissance') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Lieu</label>
                                                        <input  name="eleve_lieu" type="text" class="form-control" placeholder="Lieu de Naissance" value="{{ old('eleve_lieu') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Nationalité</label>
                                                        <input  name="eleve_nationalite" type="text" class="form-control" placeholder="Nationalité" value="{{ old('eleve_nationalite') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>En classe de </label>
                                                        <input  name="eleve_classe" type="text" class="form-control" placeholder="Classe" value="{{ old('eleve_classe') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Classe deoublée</label>
                                                        <input  name="eleve_classe_doublee"type="text" class="form-control" placeholder="Classe doublée" value="{{ old('eleve_classe_doublee') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Adresse</label>
                                                        <input  name="eleve_adresse" type="text" class="form-control" placeholder="Adresse" value="{{ old('eleve_adresse') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Matricule </label>
                                                        <input name="eleve_matricule" type="text" class="form-control" placeholder="Matricule" value="{{ old('eleve_matricule') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Téléphone</label>
                                                        <input name="eleve_telephone" type="text" class="form-control" placeholder="Téléphone" value="{{ old('eleve_telephone') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="clearfix"></div>
                                      
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                                </div>
                            </div>
                        </div>
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                                        <h4 class="title">SCOLARITE</h4>
                                    </div>
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                                            <div class="row">
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                                                        <label>Année Scolaire</label>
                                                        <input name="annee_scolaire1" type="text" class="form-control" placeholder="Année Scolaire" value="{{ old('annee_scolaire1') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Etalissements Fréquentes</label>
                                                        <input name="etablissement_frequente1" type="text" class="form-control" placeholder="Etablissement fréquentés" value="{{ old('etablissement_frequente1') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label for="">Classes</label>
                                                        <input name="classe1" type="email" class="form-control" placeholder="Classes" value="{{ old('classe1') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Année Scolaire</label>
                                                        <input name="annee_scolaire2" type="text" class="form-control" placeholder="Année Scolaire" value="{{ old('annee_scolaire2') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Etalissements Fréquentes</label>
                                                        <input name="etablissement_frequente2" type="text" class="form-control" placeholder="Etablissement fréquentés" value="{{ old('etablissement_frequente2') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label for="">Classes</label>
                                                        <input name="classe2" type="email" class="form-control" placeholder="Classes" value="{{ old('classe2') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Année Scolaire</label>
                                                        <input name="annee_scolaire3"  type="text" class="form-control" placeholder="Année Scolaire" value="{{ old('annee_scolaire3') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Etalissements Fréquentes</label>
                                                        <input name="etablissement_frequente3" type="text" class="form-control" placeholder="Etablissement fréquentés" value="{{ old('etablissement_frequente3') }}">
                                                    </div>
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                                                        <input name="classe3" type="email" class="form-control" placeholder="Classes" value="{{ old('classe3') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Année Scolaire</label>
                                                        <input  name="annee_scolaire4" type="text" class="form-control" placeholder="Année Scolaire" value="{{ old('annee_scolaire4') }}">
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                                                        <label>Etalissements Fréquentes</label>
                                                        <input name="etablissement_frequente4" type="text" class="form-control" placeholder="Etablissement fréquentés" value="{{ old('etablissement_frequente4') }}">
                                                    </div>
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                                                        <input name="classe4"  type="email" class="form-control" placeholder="Classes" value="{{ old('classe4') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Année Scolaire</label>
                                                        <input name="annee_scolaire5" type="text" class="form-control" placeholder="Année Scolaire" value="{{ old('annee_scolaire5') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Etalissements Fréquentés</label>
                                                        <input name="etablissement_frequente5" type="text" class="form-control" placeholder="Etablissements Fréquentés" value="{{ old('etablissement_frequente5') }}">
                                                    </div>
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                                                        <input name="classe5" type="email" class="form-control" placeholder="Classes"  value="{{ old('classe5') }}">
                                                    </div>
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                                        <h4 class="title text-gray">RENSEIGNEMENT SUR LES PARENTS</h4>
                                    </div>
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                                        <h4 class="title">1.La Père </h4>
                                      
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                                                        <label>Prénom</label>
                                                        <input name="pere_prenom" type="text" class="form-control" placeholder="Company" value="{{ old('pere_prenom') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Nom</label>
                                                        <input  name="pere_nom" type="text" class="form-control" placeholder="Username" value="{{ old('pere_prenom') }}">
                                                    </div>
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                                                        <input name="pere_age" type="email" class="form-control" placeholder="Email" value="{{ old('pere_age') }}">
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                                                        <input name="pere_profession" type="text" class="form-control" placeholder="Profession" value="{{ old('pere_profession') }}">
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                                                        <label>Etat Profession</label>
                                                        <select class="form-control" name="pere_etat_profession">
                                                            <option> En activité</option>
                                                            <option> A la retraite</option>
                                                            <option> Au chomage </option>
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Adresse Professionnelle </label>
                                                        <input name="pere_adresse_professionnelle" type="text" class="form-control" placeholder="Adresse Professionnel" value="{{ old('pere_adresse_professionnelle') }}">
                                                    </div>
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                                            </div>

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                                                        <label>Téléhone Service</label>
                                                        <input name="pere_telephone_service" type="text" class="form-control" placeholder="City" value="{{ old('pere_telephone_service') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Situation matrimoniale</label>
                                                        <select class="form-control" name="pere_situation_matrimoniale">
                                                            <option> Marié </option> 
                                                            <option> Veuf </option> 
                                                            <option> Remarié </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Adresse domicle</label>
                                                        <input name="pere_adresse_domicile" type="text" class="form-control" placeholder="Adresse domicile" value="{{ old('pere_adresse_domicile') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Télephone domicile</label>
                                                        <input name="pere_telephone_domicile" type="text" class="form-control" placeholder="Téléphone domicile" value="{{ old('pere_telephone_domicile') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>


                                            <h4 class="title">2.La Mère </h4>
                                      
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                                                        <label>Prénom</label>
                                                        <input name="mere_prenom" type="text" class="form-control" placeholder="Prénom" value="{{ old('mere_prenom') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Nom</label>
                                                        <input name="mere_nom" type="text" class="form-control" placeholder="Nom" value="{{ old('mere_nom') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label for="exampleInputEmail1">Age</label>
                                                        <input name="mere_age" type="email" class="form-control" placeholder="Age" value="{{ old('mere_age') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Profession</label>
                                                        <input name="mere_profession" type="text" class="form-control" placeholder="Profession" value="{{ old('mere_profession') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Etat Profession</label>
                                                        <select class="form-control" name="mere_etat_profession">
                                                            <option> En activité</option>
                                                            <option> A la retraite</option>
                                                            <option> Au chomage </option>
                                                        </select>
                                                    </div>
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                                            </div>
                
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                                                        <label>Adresse Professionnelle </label>
                                                        <input name="mere_adresse_professionnelle" type="text" class="form-control" placeholder="Adresse" value="{{ old('mere_adresse_professionnelle') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Téléhone Service</label>
                                                        <input name="mere_telephone_service" type="text" class="form-control" placeholder="City" value="{{ old('mere_telephone_service') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Situation matrimoniale</label>
                                                        <select class="form-control" name="mere_situation_matrimoniale">
                                                            <option> Mariée </option> 
                                                            <option> Veuve </option> 
                                                            <option> Remariée </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
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                                                        <label>Adresse domicle</label>
                                                        <input name="mere_adresse_domicile" type="text" class="form-control" placeholder="Adresse domicile" value="{{ old('mere_adresse_domicile') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Télephone domicile</label>
                                                        <input name="mere_telephone_domicile" type="text" class="form-control" placeholder="Téléphone domicile" value="{{ old('mere_telephone_domicile') }}">
                                                    </div>
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                                        <h4 class="title">AUTRES INFORMATIONS</h4>
                                    </div>
                                    <div class="content">
                                    
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                                                        <label>Avez-vous des fréres et soeurs au CEM ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="freres_soeurs_cem">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="col-md-3">
                                                    <div class="form-group">
                                                        <label>Si oui citez noms et classes</label>
                                                        <textarea name="noms_classes" type="text" class="form-control" placeholder="Username" value="{{ old('noms_classes') }}">
                                                        </textarea>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Avez-vous des frères et soeurs dans un autres établissements ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="freres_soeurs_etablissements">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="col-md-6">
                                                    <div class="form-group">
                                                        <label>Si oui citez noms et classes </label>
                                                        <textarea name="freres_soeurs_autres_etablissements" type="text" class="form-control" placeholder="Username">
                                                        </textarea>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row">
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                                                        <label>Combien de personne vivent avec vous dans votre famille ? </label>
                                                        <input name="personne_famille" type="text" class="form-control" placeholder="Home Address" value="{{ old('personne_famille') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row">
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                                                        <label>Avez-vous des problèmes pour travailler à la maison ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="probleme_travail_maison">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="col-md-4">
                                                    <div class="form-group">
                                                        <label>Si oui lesquels </label>
                                                        <input name="oui_lesquels" type="text" class="form-control" placeholder="Country" value="{{ old('oui_lesquels') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Vous est-il arrivé au moins une fois une crise ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="une_fois_crise">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Si oui combien de fois ? </label>
                                                        <input name="combien_fois" type="text" class="form-control" placeholder="Country" value="{{ old('combien_fois') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                        <label>Souffrez-vous d'une maladie ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="maladie">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
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                                                        <label>Si oui laquelle </label>
                                                        <input name="oui_laquelle" type="text" class="form-control" placeholder="Country" value="{{ old('oui_laquelle') }}">
                                                    </div>
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                                                        <label>Suivez-vous un traitement ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="traitement">
                                                            <option> Oui </option> 
                                                            <option> Non </option> 
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                                                        <label>Si oui par qui ? </label>
                                                        <input name="par_qui" type="text" class="form-control" placeholder="Country" value="{{ old('par_qui') }}">
                                                    </div>
                                                </div>
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                                                        <label>Par quel moyen rendez-vous à l'école ? </label>
                                                        <select class="form-control" name="moyen_transport">
                                                            <option> à pieds  </option> 
                                                            <option> en voiture </option> 
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                                                    </div>
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                                            </div>

                                            <button type="submit" class="btn btn-info btn-fill text-center">Enregistrer </button>
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